Page 99 - Manual de Urgencias Pediatría Virgen del Rocío
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84 I. Sánchez, M.A. Murillo, L. Santaló
• Signos meníngeos: meningoencefalitis, HSA y también en herniación de amíg-
dalas cerebelosas.
Exploración neurológica completa
• Clave para un diagnóstico etiológico.
• Se explorarán las áreas potencialmente afectadas como la corteza cerebral (res-
ponsable de la actividad cerebral superior y de las funciones motoras) y las
estructuras vecinas al SRA (valor localizador de la lesión).
• La exploración se planificará atendiendo a dos aspectos:
– Nivel de conciencia o profundidad del coma.
– Exploración de las funciones del tronco cerebral:pupilas (mesencéfalo),movi-
mientos oculares (protuberancia), respuesta motora (daño difuso), respira-
ción y frecuencia cardíaca (bulbo).
Nivel de conciencia o profundidad del coma
La escala de Glasgow (GCS) es la más utilizada (Tabla II).
Su valor inicial se relaciona con el pronóstico.Orienta sobre el tratamiento,pero
no sustituye la exploración neurológica completa. Medir tras resucitación pulmonar
y hemodinámica y antes de la medicación sedante.
Tres apartados:respuesta ocular,verbal y motora.Valor de 3 a 15 puntos.Cons-
ciente:15 puntos; alteración leve del nivel de conciencia: 12-14 puntos; alteración
moderada: 9-11 puntos, alteración severa ≤ 8 puntos. Especificar la puntuación
global y la de cada apartado. Si niño intubado: el apartado V se puntúa con el míni-
mo y se señala como Vt, es decir:Vt = 1.
Si existe asimetría a la exploración se puntúa con el valor más alto (con la mejor
respuesta). La respuesta motora es la más importante para el pronóstico.
Pupilas y reacciones pupilares
Debemos precisar: tamaño, simetría y reactividad pupilar a la luz (reflejo foto-
motor) y al dolor (reflejo cilioespinal).
En coma metabólico en general,no se altera el reflejo fotomotor y sí en el coma
estructural (Fig. 1). La hipoxia aguda, la anestesia con éter y las intoxicaciones por
cocaína, atropina, anfetaminas, glutetimida son excepciones que pueden cursar con
pupilas dilatadas no reactivas.
Antes de utilizar la reactividad pupilar como signo de HTIC hay que excluir la
existencia de trauma ocular directo, aplicación de gotas anticolinérgicas y convulsio-
nes:
• Midriasis ipsilateral arreactiva: compresión del III par craneal (pc). Si se acompa-
ña de hemiparesia contralateral pensar en lesión ocupante de espacio (LOE)
del lado de la midriasis. En contexto de TCE: pensar en hematoma epidural
del lado de la midriasis.
• Midriasis arreactiva bilateral:compresión bilateral del III PC.Anoxia grave,isque-
mia grave.
• Pupilas medias arreactivas: lesión del mesencéfalo.
• Miosis puntiforme arreactivas: lesiones pontinas o intoxicación por opiáceos.
84 I. Sánchez, M.A. Murillo, L. Santaló
• Signos meníngeos: meningoencefalitis, HSA y también en herniación de amíg-
dalas cerebelosas.
Exploración neurológica completa
• Clave para un diagnóstico etiológico.
• Se explorarán las áreas potencialmente afectadas como la corteza cerebral (res-
ponsable de la actividad cerebral superior y de las funciones motoras) y las
estructuras vecinas al SRA (valor localizador de la lesión).
• La exploración se planificará atendiendo a dos aspectos:
– Nivel de conciencia o profundidad del coma.
– Exploración de las funciones del tronco cerebral:pupilas (mesencéfalo),movi-
mientos oculares (protuberancia), respuesta motora (daño difuso), respira-
ción y frecuencia cardíaca (bulbo).
Nivel de conciencia o profundidad del coma
La escala de Glasgow (GCS) es la más utilizada (Tabla II).
Su valor inicial se relaciona con el pronóstico.Orienta sobre el tratamiento,pero
no sustituye la exploración neurológica completa. Medir tras resucitación pulmonar
y hemodinámica y antes de la medicación sedante.
Tres apartados:respuesta ocular,verbal y motora.Valor de 3 a 15 puntos.Cons-
ciente:15 puntos; alteración leve del nivel de conciencia: 12-14 puntos; alteración
moderada: 9-11 puntos, alteración severa ≤ 8 puntos. Especificar la puntuación
global y la de cada apartado. Si niño intubado: el apartado V se puntúa con el míni-
mo y se señala como Vt, es decir:Vt = 1.
Si existe asimetría a la exploración se puntúa con el valor más alto (con la mejor
respuesta). La respuesta motora es la más importante para el pronóstico.
Pupilas y reacciones pupilares
Debemos precisar: tamaño, simetría y reactividad pupilar a la luz (reflejo foto-
motor) y al dolor (reflejo cilioespinal).
En coma metabólico en general,no se altera el reflejo fotomotor y sí en el coma
estructural (Fig. 1). La hipoxia aguda, la anestesia con éter y las intoxicaciones por
cocaína, atropina, anfetaminas, glutetimida son excepciones que pueden cursar con
pupilas dilatadas no reactivas.
Antes de utilizar la reactividad pupilar como signo de HTIC hay que excluir la
existencia de trauma ocular directo, aplicación de gotas anticolinérgicas y convulsio-
nes:
• Midriasis ipsilateral arreactiva: compresión del III par craneal (pc). Si se acompa-
ña de hemiparesia contralateral pensar en lesión ocupante de espacio (LOE)
del lado de la midriasis. En contexto de TCE: pensar en hematoma epidural
del lado de la midriasis.
• Midriasis arreactiva bilateral:compresión bilateral del III PC.Anoxia grave,isque-
mia grave.
• Pupilas medias arreactivas: lesión del mesencéfalo.
• Miosis puntiforme arreactivas: lesiones pontinas o intoxicación por opiáceos.
