Page 153 - Manual de Urgencias Pediatría Virgen del Rocío
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138 J.S. Parrilla
Favorecer la eliminación
Los tóxicos se eliminan del organismo por tres vías principales:respiratoria,hepá-
tica y renal. Desde un punto de vista terapéutico sólo es posible intervenir en la eli-
minación renal, poniendo en práctica la llamada diuresis forzada. Otra opción para
eliminar estos tóxicos es la utilización de medios artificiales de depuración (hemo-
diálisis, hemoperfusión, hemofiltración, hemodiafiltración).
Diuresis forzada
Tendrá sentido sólo en aquellas intoxicaciones graves en las que el producto
tóxico o su metabolito activo se elimina principalmente por vía renal, lo cual preci-
sa que el tóxico sea hidrosoluble,de relativamente bajo peso molecular,con peque-
ño volumen de distribución y que circule en el plasma escasamente unido a las pro-
teínas. Indicada en las intoxicaciones por talio, litio, bromo y Amanita phalloides.
Con estas condiciones, el objetivo de aumentar la depuración renal del tóxico
puede conseguirse a través de un aumento del filtrado glomerular y de una dismi-
nución de la reabsorción tubular. El aumento del filtrado se consigue aumentando
la volemia; la disminución de la reabsorción tubular, con diuréticos y manipulando el
pH urinario para que disminuya la solubilidad del tóxico en la luz tubular.
Como paso inicial se debe restablecer una volemia adecuada (la mayoría de estos
pacientes suelen estar hipovolémicos). La secuencia de fluidos será la siguiente:
• Manitol 10%: 4-5 ml/kg, iv en 30 minutos.
• Suero salino fisiológico: 8-10 ml/kg, iv en 60 minutos.
• Suero glucosado 5%: 8-10 ml/kg, iv en 60 minutos.
• Suero salino fisiológico: 8-10 ml/kg + ClK 26 mEq/l (si ha iniciado diuresis), iv en
60 minutos.
• Bicarbonato 1/6 M: 4-5 ml/kg, iv en 60 minutos.
• Suero glucosado 5%: 8-10 ml/kg + ClK 26 mEq/l, iv en 60 minutos.
• Manitol 10%: 4-5 ml/kg, iv en 30 minutos.
Si el balance de líquido es negativo, se perfundirán los líquidos en menor tiem-
po;si es positivo,se asocia furosemida 0,5-1 mg/kg a las 3-4 horas de iniciada la pauta.
En casos de intoxicación por fenobarbital,salicilatos,isoniazida,metotrexato,flíor
y herbicidas, se indica la diuresis forzada alcalina. Se empleará bicarbonato 1M: 2
ml/kg, iv hasta conseguir un pH urinario >7,5 (no sobrepasar pH >8, las tiras reac-
tivas no discriminan los valores a partir de pH 8,5). Si a los 15 minutos no se con-
sigue el objetivo, se añade una dosis adicional a 1 ml/kg o administrar perfusión de
bicarbonato iv de 0,5-0,7 ml/kg/hora. Si además de alcalinizar la orina fuera preciso
forzar la diuresis, se administrará de 1,5 a 2 veces las necesidades basales (adminis-
trar potasio, de 20 a 40 mEq/l).
La diuresis forzada ácida requiere un pH en orina de 5-6. Se administra ácido
ascórbico, 1 g iv. Puede emplearse en intoxicaciones por anfetaminas, quinina, clo-
roquina, estricnina.
La diuresis forzada debe ser modificada para cada paciente en función del grado
de hidratación y del estado del medio interno al inicio de la técnica, de su capaci-
dad de adaptación a la sobrecarga de volumen, de la respuesta urinaria y de la evo-
lución del ionograma y el pH.
138 J.S. Parrilla
Favorecer la eliminación
Los tóxicos se eliminan del organismo por tres vías principales:respiratoria,hepá-
tica y renal. Desde un punto de vista terapéutico sólo es posible intervenir en la eli-
minación renal, poniendo en práctica la llamada diuresis forzada. Otra opción para
eliminar estos tóxicos es la utilización de medios artificiales de depuración (hemo-
diálisis, hemoperfusión, hemofiltración, hemodiafiltración).
Diuresis forzada
Tendrá sentido sólo en aquellas intoxicaciones graves en las que el producto
tóxico o su metabolito activo se elimina principalmente por vía renal, lo cual preci-
sa que el tóxico sea hidrosoluble,de relativamente bajo peso molecular,con peque-
ño volumen de distribución y que circule en el plasma escasamente unido a las pro-
teínas. Indicada en las intoxicaciones por talio, litio, bromo y Amanita phalloides.
Con estas condiciones, el objetivo de aumentar la depuración renal del tóxico
puede conseguirse a través de un aumento del filtrado glomerular y de una dismi-
nución de la reabsorción tubular. El aumento del filtrado se consigue aumentando
la volemia; la disminución de la reabsorción tubular, con diuréticos y manipulando el
pH urinario para que disminuya la solubilidad del tóxico en la luz tubular.
Como paso inicial se debe restablecer una volemia adecuada (la mayoría de estos
pacientes suelen estar hipovolémicos). La secuencia de fluidos será la siguiente:
• Manitol 10%: 4-5 ml/kg, iv en 30 minutos.
• Suero salino fisiológico: 8-10 ml/kg, iv en 60 minutos.
• Suero glucosado 5%: 8-10 ml/kg, iv en 60 minutos.
• Suero salino fisiológico: 8-10 ml/kg + ClK 26 mEq/l (si ha iniciado diuresis), iv en
60 minutos.
• Bicarbonato 1/6 M: 4-5 ml/kg, iv en 60 minutos.
• Suero glucosado 5%: 8-10 ml/kg + ClK 26 mEq/l, iv en 60 minutos.
• Manitol 10%: 4-5 ml/kg, iv en 30 minutos.
Si el balance de líquido es negativo, se perfundirán los líquidos en menor tiem-
po;si es positivo,se asocia furosemida 0,5-1 mg/kg a las 3-4 horas de iniciada la pauta.
En casos de intoxicación por fenobarbital,salicilatos,isoniazida,metotrexato,flíor
y herbicidas, se indica la diuresis forzada alcalina. Se empleará bicarbonato 1M: 2
ml/kg, iv hasta conseguir un pH urinario >7,5 (no sobrepasar pH >8, las tiras reac-
tivas no discriminan los valores a partir de pH 8,5). Si a los 15 minutos no se con-
sigue el objetivo, se añade una dosis adicional a 1 ml/kg o administrar perfusión de
bicarbonato iv de 0,5-0,7 ml/kg/hora. Si además de alcalinizar la orina fuera preciso
forzar la diuresis, se administrará de 1,5 a 2 veces las necesidades basales (adminis-
trar potasio, de 20 a 40 mEq/l).
La diuresis forzada ácida requiere un pH en orina de 5-6. Se administra ácido
ascórbico, 1 g iv. Puede emplearse en intoxicaciones por anfetaminas, quinina, clo-
roquina, estricnina.
La diuresis forzada debe ser modificada para cada paciente en función del grado
de hidratación y del estado del medio interno al inicio de la técnica, de su capaci-
dad de adaptación a la sobrecarga de volumen, de la respuesta urinaria y de la evo-
lución del ionograma y el pH.
