Page 109 - Manual de Urgencias Pediatría Virgen del Rocío
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94 M.T.Alonso,A. Palomino
Los fármacos clásicos que se han venido utilizando en España para el manejo de
las crisis convulsivas son:
• Benzodiacepinas:
– Diacepam por vía rectal,en bolo intravenoso o en perfusión continua.La per-
fusión continua tiene dificultades de conservación, por lo que en los últimos
años se ha venido sustituyendo por midazolam.
– Midazolam: tiene una penetración más rápida y una vida media más corta
que el diacepam, y además está disponible por vía oral, nasal, intramuscular e
intravenosa, por lo que puede ser de mucha utilidad para el tratamiento ini-
cial de la crisis si no disponemos de vía intravenosa.
– Loracepam por vía intravenosa es igual de efectivo que diacepam pero pro-
duce menor depresión respiratoria y tiene mayor vida media (grado de reco-
mendación A).Aún no disponemos de esta presentación.
• Fenitoína: de conocida eficacia. Es depresor cardiorrespiratorio, y además tiene
la dificultad de requerir mucha dilución y/o una vía venosa segura, porque la
extravasación puede ocasionar lesión por su pH alcalino (12). En los últimos
años no es un tratamiento habitual de mantenimiento posterior ya que se dis-
ponen de fármacos con menos efectos secundarios.
• Barbitúricos:
– Fenobarbital:es el fármaco de elección en período neonatal.Está indicado en
el estatus refractario y en niños que estaban previamente en tratamiento con
fenitoína,para evitar los efectos adversos de la posible sobredosificación (grado
de recomendación A).
– Tiopental o pentobarbital: barbitúricos de elección en la inducción de anes-
tesia en el estatus refractario.El tiopental se metaboliza a pentobarbital.Redu-
cen las demandas metabólicas del sistema nervioso central.Ambos son lipo-
solubles. De rápido inicio de acción, su eliminación es prolongada. Son
cardiodepresores e hipotensores, requieren ventilación asistida y soporte
hemodinámico, por lo que su uso debe estar limitado a las unidades de cui-
dados intensivos.
Nuevos fármacos
• Fosfenitoína: es el fármaco precursor de la fenitoína. De eficacia similar, su
administración es más fácil, ya que no es tan alcalino (pH de 8), es hidroso-
luble y puede ser infundido más rápidamente. Es posible administrarlo por vía
intramuscular. Está indicado, por tanto, en niños con dificultad para acceso
venoso.
• Valproico: relativamente reciente como tratamiento del estatus en su formula-
ción intravenosa. Se aconseja su uso intravenoso y después en perfusión con-
tinua en la segunda fase tras la administración de benzodiacepinas. En este
momento están claras las indicaciones y contraindicaciones (Fig. 2).
• Propofol: anestésico de amplio uso. Su valor como inductor de coma anestési-
co en el tratamiento del estatus es aún controvertido.Su función sería la misma
que la de tiopental, y no parece hasta el momento que existan ventajas de uno
o de otro.
94 M.T.Alonso,A. Palomino
Los fármacos clásicos que se han venido utilizando en España para el manejo de
las crisis convulsivas son:
• Benzodiacepinas:
– Diacepam por vía rectal,en bolo intravenoso o en perfusión continua.La per-
fusión continua tiene dificultades de conservación, por lo que en los últimos
años se ha venido sustituyendo por midazolam.
– Midazolam: tiene una penetración más rápida y una vida media más corta
que el diacepam, y además está disponible por vía oral, nasal, intramuscular e
intravenosa, por lo que puede ser de mucha utilidad para el tratamiento ini-
cial de la crisis si no disponemos de vía intravenosa.
– Loracepam por vía intravenosa es igual de efectivo que diacepam pero pro-
duce menor depresión respiratoria y tiene mayor vida media (grado de reco-
mendación A).Aún no disponemos de esta presentación.
• Fenitoína: de conocida eficacia. Es depresor cardiorrespiratorio, y además tiene
la dificultad de requerir mucha dilución y/o una vía venosa segura, porque la
extravasación puede ocasionar lesión por su pH alcalino (12). En los últimos
años no es un tratamiento habitual de mantenimiento posterior ya que se dis-
ponen de fármacos con menos efectos secundarios.
• Barbitúricos:
– Fenobarbital:es el fármaco de elección en período neonatal.Está indicado en
el estatus refractario y en niños que estaban previamente en tratamiento con
fenitoína,para evitar los efectos adversos de la posible sobredosificación (grado
de recomendación A).
– Tiopental o pentobarbital: barbitúricos de elección en la inducción de anes-
tesia en el estatus refractario.El tiopental se metaboliza a pentobarbital.Redu-
cen las demandas metabólicas del sistema nervioso central.Ambos son lipo-
solubles. De rápido inicio de acción, su eliminación es prolongada. Son
cardiodepresores e hipotensores, requieren ventilación asistida y soporte
hemodinámico, por lo que su uso debe estar limitado a las unidades de cui-
dados intensivos.
Nuevos fármacos
• Fosfenitoína: es el fármaco precursor de la fenitoína. De eficacia similar, su
administración es más fácil, ya que no es tan alcalino (pH de 8), es hidroso-
luble y puede ser infundido más rápidamente. Es posible administrarlo por vía
intramuscular. Está indicado, por tanto, en niños con dificultad para acceso
venoso.
• Valproico: relativamente reciente como tratamiento del estatus en su formula-
ción intravenosa. Se aconseja su uso intravenoso y después en perfusión con-
tinua en la segunda fase tras la administración de benzodiacepinas. En este
momento están claras las indicaciones y contraindicaciones (Fig. 2).
• Propofol: anestésico de amplio uso. Su valor como inductor de coma anestési-
co en el tratamiento del estatus es aún controvertido.Su función sería la misma
que la de tiopental, y no parece hasta el momento que existan ventajas de uno
o de otro.
