Page 50 - Manual de Urgencias Pediatría Virgen del Rocío
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La Historia Clínica en Urgencias de Pediatría 35
• La Primera Hoja. La primera hoja se rellena a la llegada del niño a la Consulta
de Clasificación (triage) donde enfermería anota:
– La hora de atención.
– Constantes.
– Nivel de gravedad.
– Motivo de consulta.
– Una primera valoración por enfermería.
En esa misma hoja consta también el nombre del médico y la hora de atención.
Exámenes complementarios solicitados.
Especiales determinaciones o intervenciones solicitadas a enfermería.
Espacio para las prescripciones en Urgencias debidamente identificadas.
El dorso de la primera hoja se ha reservado para las anotaciones de curas en
su caso y tratamiento de traumatismos periféricos.
• La Segunda Hoja es autocopiativa y será el informe definitivo que se dé a los
padres al alta. Consta de:
– Antecedentes: con atención a vacunaciones, alimentación y alergias.
– Motivo de ingreso, donde se incluirá una breve anamnesis y los datos que
consideremos importantes de la exploración. En este espacio se anotarán
también los exámenes complementarios si se han efectuado.
– Juicio clínico.
– Recomendaciones terapéuticas.
– En esta hoja irá también la hora del alta, el nombre del pediatra y el Centro
de Salud a que va dirigida, la firma del médico que le ha atendido y el lugar
de destino.
– En el dorso figuran las escalas clínicas de valoración de la gravedad y un espa-
cio para anotar datos evolutivos si fuera preciso.
La Historia Clínica en Urgencias de Pediatría 35
• La Primera Hoja. La primera hoja se rellena a la llegada del niño a la Consulta
de Clasificación (triage) donde enfermería anota:
– La hora de atención.
– Constantes.
– Nivel de gravedad.
– Motivo de consulta.
– Una primera valoración por enfermería.
En esa misma hoja consta también el nombre del médico y la hora de atención.
Exámenes complementarios solicitados.
Especiales determinaciones o intervenciones solicitadas a enfermería.
Espacio para las prescripciones en Urgencias debidamente identificadas.
El dorso de la primera hoja se ha reservado para las anotaciones de curas en
su caso y tratamiento de traumatismos periféricos.
• La Segunda Hoja es autocopiativa y será el informe definitivo que se dé a los
padres al alta. Consta de:
– Antecedentes: con atención a vacunaciones, alimentación y alergias.
– Motivo de ingreso, donde se incluirá una breve anamnesis y los datos que
consideremos importantes de la exploración. En este espacio se anotarán
también los exámenes complementarios si se han efectuado.
– Juicio clínico.
– Recomendaciones terapéuticas.
– En esta hoja irá también la hora del alta, el nombre del pediatra y el Centro
de Salud a que va dirigida, la firma del médico que le ha atendido y el lugar
de destino.
– En el dorso figuran las escalas clínicas de valoración de la gravedad y un espa-
cio para anotar datos evolutivos si fuera preciso.
