Page 49 - Manual de Urgencias Pediatría Virgen del Rocío
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3 La Historia Clínica en Urgencias
de Pediatría
M.T.Alonso
La Historia Clínica es el documento en el que vamos a registrar todo lo que
acontece al niño desde su llegada al Servicio de Urgencias hasta el alta a su domi-
cilio o, en su caso, durante su ingreso en Observación o en Planta. Debe tener unas
características propias y claramente diferenciadas de la historia clínica habitual de las
consultas de pediatría de Atención Primaria o de especialidades y de la Planta de
Hospitalización. Debe ser escueta, ágil, completa, integral, con especial atención al
control de los tiempos, y debe incluir un informe de alta dirigido a los padres del
niño y a su pediatra,de fácil comprensión,conciso y claro,pero que incluya los aspec-
tos esenciales del motivo por el que acudió a Urgencias y la evolución durante su
estancia.
Todo ello en el menor espacio posible,de forma que sepamos en cada momen-
to, mirando sólo la primera página de la primera hoja, todos los datos que nos van
a ser útiles durante el tiempo de estancia del niño en el Servicio, a qué debemos
atender, qué estamos esperando, durante cuánto tiempo, si se le ha practicado ya la
intervención que indicamos y cuáles son los resultados.
En la Historia Clínica de Urgencias consideramos de gran utilidad:
• Atención a los tiempos,dejando constancia de la hora de todas las actuaciones.
• Identificación del profesional/es que intervengan en cada momento.
• Espacio para anotación de constantes.
• Espacio para anotación de exámenes complementarios.
• Espacio para anotar las intervenciones.
• Espacio para incluir el nombre de su pediatra y su Centro de Salud,a quien irán
dirigidos los informes, los exámenes complementarios, nuestra opinión o la de
determinados especialistas si es el caso,haciendo entender a los padres del niño
que todos formamos parte de una maquinaria compleja, pero que debe fun-
cionar con criterios de continuidad asistencial y con la menor variabilidad clí-
nica.
• Espacios para registrar las escalas de gravedad más utilizadas en un Servicio
de Urgencias:
– Escalas de valoración de la gravedad en el síndrome febril sin foco:YIOS y
YALE.
– Escalas de valoración de la gravedad de la bronquiolitis:Wood-Downes-Ferré.
– Escala de coma de Glasgow.
La historia clínica que hemos diseñado para nuestro Servicio de Urgencias cons-
ta de dos hojas:
3 La Historia Clínica en Urgencias
de Pediatría
M.T.Alonso
La Historia Clínica es el documento en el que vamos a registrar todo lo que
acontece al niño desde su llegada al Servicio de Urgencias hasta el alta a su domi-
cilio o, en su caso, durante su ingreso en Observación o en Planta. Debe tener unas
características propias y claramente diferenciadas de la historia clínica habitual de las
consultas de pediatría de Atención Primaria o de especialidades y de la Planta de
Hospitalización. Debe ser escueta, ágil, completa, integral, con especial atención al
control de los tiempos, y debe incluir un informe de alta dirigido a los padres del
niño y a su pediatra,de fácil comprensión,conciso y claro,pero que incluya los aspec-
tos esenciales del motivo por el que acudió a Urgencias y la evolución durante su
estancia.
Todo ello en el menor espacio posible,de forma que sepamos en cada momen-
to, mirando sólo la primera página de la primera hoja, todos los datos que nos van
a ser útiles durante el tiempo de estancia del niño en el Servicio, a qué debemos
atender, qué estamos esperando, durante cuánto tiempo, si se le ha practicado ya la
intervención que indicamos y cuáles son los resultados.
En la Historia Clínica de Urgencias consideramos de gran utilidad:
• Atención a los tiempos,dejando constancia de la hora de todas las actuaciones.
• Identificación del profesional/es que intervengan en cada momento.
• Espacio para anotación de constantes.
• Espacio para anotación de exámenes complementarios.
• Espacio para anotar las intervenciones.
• Espacio para incluir el nombre de su pediatra y su Centro de Salud,a quien irán
dirigidos los informes, los exámenes complementarios, nuestra opinión o la de
determinados especialistas si es el caso,haciendo entender a los padres del niño
que todos formamos parte de una maquinaria compleja, pero que debe fun-
cionar con criterios de continuidad asistencial y con la menor variabilidad clí-
nica.
• Espacios para registrar las escalas de gravedad más utilizadas en un Servicio
de Urgencias:
– Escalas de valoración de la gravedad en el síndrome febril sin foco:YIOS y
YALE.
– Escalas de valoración de la gravedad de la bronquiolitis:Wood-Downes-Ferré.
– Escala de coma de Glasgow.
La historia clínica que hemos diseñado para nuestro Servicio de Urgencias cons-
ta de dos hojas:
