Page 23 - Semiología Básica y Procedimientos Comunes en Urgencias Pediatricas

4 EXPLORACIÓN GENERAL

un diagnóstico. En ocasiones puede existir ignorancia de la historia evolutiva de los
síntomas y/o subjetividad al narrarla.
• El pediatra tiene la obligación de hacerse entender por los familiares y la necesidad
de “conectar” tanto con la madre como con el niño. El intercambio de información
tiene que ser dinámico, no un mero interrogatorio, y debe generar confi anza en la
madre y en el niño en la medida de lo posible.
Sistemática de la historia clínica en urgencias según la edad del paciente
La historia clínica tendrá sus peculiaridades en función de la edad del paciente.
Existen muchas posibilidades pero, para poder obtener practicidad, en este capítulo se
agrupan todas las edades pediátricas en tres categorías: recién nacido (RN), lactante-
preescolar y escolar-adolescente. Hasta la edad escolar, en su mayor parte van a ser
pacientes no colaboradores y habrá que apoyarse en la información aportada por los
adultos que los acompañan. En los escolares y adolescentes, la anamnesis puede
ser algo más sencilla debido a que ya es posible establecer una comunicación con
los pacientes y preguntarles qué les ocurre, aunque siendo cautelosos al valorar la
información obtenida.
Los datos que se recogerán en la historia clínica, siempre que las condiciones lo
permitan, son los siguientes:
1. Datos de fi liación: la edad del paciente es muy importante y guiará la estrategia
asistencial.
2. Motivo de consulta: breve descripción del motivo de su asistencia a Urgencias
3. Antecedentes personales del paciente:
a. Resumen del periodo perinatal:
• En el RN es fundamental porque nos permitirá evaluar el riesgo asociado a
condicionantes gestacionales (infección materna o riesgo infeccioso por ser
portadora del S. agalactiae o presentar fi ebre intraparto, diabetes gestacional,
madre que ha tomado fármacos, adicción a drogas, serología materna, ecografía
prenatal, etc.), edad gestacional (prematuridad, postmaduro), parto eutócico o
no, adaptación postnatal (respiratoria, digestiva, neurológica), ingreso en UCI
neonatal y motivo, tipo de alimentación y tolerancia de la misma, curva ponderal
postnatal.
• En lactantes y preescolares: embarazo, parto, antecedentes de prematuridad
o bajo peso al nacimiento, ganancia pondero-estatural.
• En escolares y adolescentes: no es tan relevante.
b. Historia alimentaria:
• En el RN: tipo de lactancia, cantidad, ritmo, tolerancia y ganancia ponderal.
• En lactantes y preescolares: alimentación administrada (tipo de lactancia, canti-
dad ingerida, ritmo) y posibles problemas en la introducción de la alimentación
complementaria.
• En escolares y adolescentes: tipo de dieta, hábitos y posibles trastornos ali-
mentarios.
c. Tratamientos farmacológicos: fármacos y dosis de los mismos que se utilizan de
forma aguda o como tratamiento de base.

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