Page 26 - Motivos de Consulta en Urgencias Pediátricas
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1.1. Historia clínica en Urgencias
A. Rubio Ruiz, I. Onsurbe Ramírez, A. Rosano Fernández
La historia clínica es el documento que refleja y certifica la relación médi-
co-paciente. En ella quedan reflejadas las actuaciones, exploraciones y deci-
siones con el paciente en Urgencias, siendo, por tanto, un documento médi-
co legal de primer orden. Es por ello indispensable que se realice de forma sis-
temática y lo más unificada posible. Clásicamente se ha recogido en papel,
pero en los últimos años, y de forma progresiva se ha ido implantando en for-
mato electrónico.
Básicamente, la historia clínica se compone de:
• Datos administrativos del paciente y la institución:
– Filiación: identificación del paciente debiendo aparecer el nombre, ape-
llidos, edad, fecha de nacimiento, domicilio, número de historia clíni-
ca y otros datos administrativos.
• Datos subjetivos y objetivos recogidos en la anamnesis:
– Motivo de consulta: razón objetiva y breve del problema que ha moti-
vado la consulta médica.
– Antecedentes personales: alergias medicamentosas, vacunación, trata-
mientos, intervenciones quirúrgicas, ingresos y antecedentes patoló-
gicos.
– Antecedentes familiares: imprescindibles en enfermedades crónicas con
base genética o agregación familiar y en las transmisibles.
– Enfermedad actual: narración sencilla y cronológica del motivo de con-
sulta y todos los síntomas acompañantes. Además de los datos posi-
tivos o presentes, se debe confirmar la ausencia (datos negativos) de
aquellos síntomas esperables según la patología que se sospeche. Se
realizará una anamnesis por aparatos:
- Respiratorio: tos, rinorrea, ruidos respiratorios, dificultad respirato-
ria.
- Cardiovascular: dolor torácico, edemas, palpitaciones, síncope.
- Digestivo: náuseas, vómitos, dolor abdominal, alteración en las depo-
siciones.
- Endocrinometabólico: poliuria, polifagia, polidipsia, cambios de peso,
intolerancia al frío o al calor.
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1.1. Historia clínica en Urgencias
A. Rubio Ruiz, I. Onsurbe Ramírez, A. Rosano Fernández
La historia clínica es el documento que refleja y certifica la relación médi-
co-paciente. En ella quedan reflejadas las actuaciones, exploraciones y deci-
siones con el paciente en Urgencias, siendo, por tanto, un documento médi-
co legal de primer orden. Es por ello indispensable que se realice de forma sis-
temática y lo más unificada posible. Clásicamente se ha recogido en papel,
pero en los últimos años, y de forma progresiva se ha ido implantando en for-
mato electrónico.
Básicamente, la historia clínica se compone de:
• Datos administrativos del paciente y la institución:
– Filiación: identificación del paciente debiendo aparecer el nombre, ape-
llidos, edad, fecha de nacimiento, domicilio, número de historia clíni-
ca y otros datos administrativos.
• Datos subjetivos y objetivos recogidos en la anamnesis:
– Motivo de consulta: razón objetiva y breve del problema que ha moti-
vado la consulta médica.
– Antecedentes personales: alergias medicamentosas, vacunación, trata-
mientos, intervenciones quirúrgicas, ingresos y antecedentes patoló-
gicos.
– Antecedentes familiares: imprescindibles en enfermedades crónicas con
base genética o agregación familiar y en las transmisibles.
– Enfermedad actual: narración sencilla y cronológica del motivo de con-
sulta y todos los síntomas acompañantes. Además de los datos posi-
tivos o presentes, se debe confirmar la ausencia (datos negativos) de
aquellos síntomas esperables según la patología que se sospeche. Se
realizará una anamnesis por aparatos:
- Respiratorio: tos, rinorrea, ruidos respiratorios, dificultad respirato-
ria.
- Cardiovascular: dolor torácico, edemas, palpitaciones, síncope.
- Digestivo: náuseas, vómitos, dolor abdominal, alteración en las depo-
siciones.
- Endocrinometabólico: poliuria, polifagia, polidipsia, cambios de peso,
intolerancia al frío o al calor.
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